Snaga obmane

Želite da vaši lekari urade sve što je u njihovoj moći kako bi vas izlečili? A šta ako je jedna od njihovih terapija da vas lažu u lice?

Tokom teškog perioda postdiplomskih studija, javljao mi se bol u stomaku, koji se tokom nekoliko narednih godina pogoršavao, sve do trenutka kada sam počeo da imam problema i sa spavanjem i buđenjem. Sa naslućujućom terapijom odšetao sam do ambulante, gde me je primio jedan stariji lekar, koji je slušao moje jadikovanje, mnogo pažljivije nego što bi to radio bilo koji drugi, uz povremeno mudro klimanje glavom.
“Ovo će ti pomoći“, rekao je. Napisao mi je recept za lek čije sam ime zaboravio, ali mislim da je počinjao slovom B.
Sat vremena kasnije, uzeo sam svoju prvu tabletu iz bočice pomenutog leka i malo prilegao na svoj kauč. Pred spavanje sam uzeo još jednu pilulu. Sledećeg jutra sam se probudio kao nov, gotovo izlečen.
To je bilo očaravajuće. Nikada do sada nisam osetio tako brzu transformaciju.
Nekoliko dana kasnije, još uvek uživajući u svom novootkrivenom čudesnom leku, slučajno sam naišao na svog pomalo mrskog prijatelja, kolegu iz generacije po imenu Vil. Nekako smo brzo dotakli temu o mom stomaku i čudesnom leku, i rekao sam mu kako bi trebalo da ga spomene svojoj verenici Klari, koja je lekar na specijalizaciji.
Dve nedelje nakon toga, ponovo sam naleteo na istog prijatelja u kafeteriji. Nisam mogao, a da ne primetim kako se pomalo smeška, i to na način na koji se mala deca smeškaju kada znaju neku vašu sramotnu tajnu. Seo je i sačekao da nam se za stolom pridruži još nekoliko kolega.
Onda, daleko glasnije nego što je to potrebno, rekao je: „ E, Džime, u vezi sa onim tvojim čudesnim lekom, Klara je bila u potpunosti upoznata sa njim. Rekla mi je da ti prenesem da je u pitanju placebo.


Reč „placebo“ na latinskom znači „dopašću ti se“ Na ovo je verovatno računao moj doktor kada mi je prepisivao šećernu pilulu za moje hronične bolove u stomaku. Avaj, otkrovenje o mom leku je zamenilo moje stomačne bolove sa novim simptomima: ušima koje gore, crvenilom u licu i kompulzijom za skrivanjem.
Imao sam, jedino, blagu utehu, znajući da sam ja jedan od mnogih korisnika ili žrtava placeba u analima medicine. Na primer, u većini novih studija kojima se ispituje delovanje novih lekova, procenat osoba kojima je dat palcebo prijavljuju poboljšanje svojih simptoma. U retkim slučajevima, delovanje placeba može premašiti rezultate pravog leka. Ipak, dobrovoljci u kliničkim studijama su prethodno obavešteni da tokom samog trajanja ispitivanja mogu dobiti placebo. Koliko ljudi bi pretpostavilo da bi im takav placebo prepisao lekar?
Ali, neki lekari rade upravo to, i to mnogo češće nego što bi moglo da se pretpostavi. U jednoj studiji iz 2008. godine, koja je objavljena u časopisu Journal of General Internal Medicine, naučnici sa Pritzker School of Medicine, Čikago, su u svoje istraživanje uključili 231 lekara i došli do rezultata u kojima je 45 procenata priznalo da su prepisivali placebo. Iako mnogi on njih to nisu radili često, 8 procenata je reklo da su upotrebili placebo na pacijentima 10 ili više puta tokom poslednje godine.
“Samo je nekoliko studija na temu placeba urađeno u Americi tokom posled­njih 30 godina“, govori vođa studije i autor Rahel Kermen. „Sva otkrića koja pokazuju da lekari koriste placebo u svojoj kliničkoj praksi danas su vredna pažnje. Sama činjenica da gotovo polovina lekara prijavljuje njihovo korišćenje je još više vredna pažnje.“”
Ako ništa drugo, studija ove doktorke razume praksu. Čak jedno skorije istraživanje, objavljeno u časopisu British Medical Journal, je otkrilo da gotovo polovina od 679 nasumično izabranih reumatologa i internista u Americi preporučuju placebo. Američki lekari nisu usamljeni. Istraživanja sprovedena među lekarima Velike Britanije, Novog Zelanda, Izraela, Danske i Švedske ukazuju na to da je zapadnjačka klinička upotreba placeba iznenađujuće česta.
Lekari koji su učestvovali u istraživanju su rekli doktorki Kermen da su njihovi najčešći razlozi za upotrebu placeba prilikom prepisivanju terapije bili želja da umire pacijenta (18 procenata), da izađu na kraj sa pacijentom koji ima neopravdani zahtev za terapiju (15 procenata), kao i želja da se kontroliše bol (6 procenata) i da pacijent prestane se žalbama (6 procenata).
Moj prijatelj doktor, koji je zamolio da ovom prilikom ostane anoniman, smatra da je procenat onih koji to rade zbog neopravdanih zahteva za terapiju, ako ništa drugo, prijavljen u smanjenom procentu. „Svako od lekara ima pacijenta koji neće da ode ukoliko mu se ne napiše neki recept “, kaže on. „Ponekad je to jedino rešenje koje će ga zadovoljiti.“
Ukoliko vam se bilo šta od ovoga čini neukusnim, niste usamljeni. Zar nismo odbacili dojučerašnji svemogući model medicine, u kojem su svi stručnjaci držali predavanja svojim pacijentima šta da urade za svoje dobro, i živeli bez dosadnih pitanja o svemu? Zar današnji model ili pristup ne bi trebalo da bude model saradnje, gde lekari donose odluke sa, a ne za svoje pacijente?
Upotreba placeba narušava ovakav duh samoposvećenosti. On neizbežno zahteva određeni nivo obmane, kako bi imao prostora da funkcioniše, kaže Pamela J. Grejs, profesor na katedri za zdravlje odraslih i etike na Boston College William F. Connell School of Nursing. Ne možete se u potpunosti osloniti na očekivanja pacijenta, ukoliko morate dodatno da mu objašnjavate kako vaš prepisani recept nema konkretan farmakološki efekat na njegovo stanje.
„Ako bismo pitali lekare da li bi se oni sami osećali prijatno kada bi znali da je nega koju primaju placebo“, kaže Grejs, „moja sumnja je da bi veoma mali broj rekao da“.


2006. godine, etički savet American Medical Association (AMA) je ispitivao svoj prvi izveštaj o placebu, upotrebljenom u rutini kliničke prakse. Dovoljno je da se kaže kako pomenuti savet nije govorio sasvim otvoreno o svojim šećernim pilulama.
“U kliničkim uslovima, upotreba placeba bez znanja i dozvole pacijenta može narušiti poverenje, ugroziti odnos lekar-pacijent, i rezultirati štetom za pacijenta“, navodi se u izveštaju. Naročito sebično sa lekarske strane, on dodaje, je upotreba placeba sa ciljem da se „umiri zahtevni pacijent“. „Čineći tako“, u izveštaju se zaključuje, „placebo se nalazi u službi lekara više nego što unapređuje zdravstveno stanje pacijenta“.
Po mom ličnom iskustvu, mnogi od ovih neželjenih ishoda su zaista imali prođu. Nakon što je moj prijatelj u kafeteriji razotkrio kakav je lek čije ime počinje slovom B (i kakav sam ja kada sam ga progutao), nikada više nisam verovao tom naizgled prijateljskom starijem mudrom doktoru. U stvari, čak više nisam ni išao kod njega.
Što se tiče „medicinske štete“ na koju je AMA aludirala u svom izveštaju, reč je o strahu koji se krije u činjenici da placebo koji je dat pacijentu za olakšanje simptoma, doprinosi da neotkriveno stanje može proći bez terapije, ostavljajući tako mogućnost da se oboljenje postepeno pogorša. Dok su moji stomačni problemi očigledno bili posledica prolaznog stresa, a ne čira, tumora, ili nekog drugog oboljenja, moj lekar u tom trenutku to nije znao. U najgorem slučaju, mogao je da zakaže naknadni kontrolni pregled, kojim bi se utvrdilo da li je u među­vre­menu došlo do novih simptoma.
Ali, rizik kod pojedinačnih pacijenata nije jedini razlog za brigu. Istraživanje dr Kermen je otkrilo da je 1 procenat lekara, koji su bili uključeni u ovo istraživanje, prepisivao pilule šećera ili veštačkih zaslađivača kao placebo. Umesto toga, doktorsko izdavanje lekova lakih za racionalizaciju, uvršćuje asortiman pilula i napitaka koji se povremeno nazivaju „aktivni“ ili „nečisti“ placebo. Ovo bi mogli biti vitamini ili her­balni suplementi, pa čak i pravi lekovi, samo prepisani u suviše malim dozama da bi bili efikasni, ili u punoj dozi za pogrešno oboljenje. Poslednja kategorija uključuje ono što bi možda moglo da bude najopasniji placebo od svih: antibiotici dati za virusne i druge nebakterijske dijagnoze.
U studiji Čikago univerziteta, jedna trećina lekara je priznala da je prepisala antibiotike za virusne infekcije, uprkos činjenici da antibiotici nemaju nikakvog efekta na viruse. I ovo je konzervativna procena, uzimajući u obzir rezultate studije koja je sprovedena u Massachusetts General Hospital, koja je pronašla da je 46 procenata pacijenata, prijavljenih u urgentnim sobama, sa infekcijama gornjeg respiratornog trakta, lečeno prepisanim antibioti­cima.
Problem je mnogo veći od potrošenog novca na neefikasno lečenje. Stručnjaci zaposleni u ustanovama kao što su The centers for Disease control and prevention, smatraju da je zloupotreba antibiotika najviše zaslužna za doprinos porasta „superbakterija“, od bakterije poznate pod imenom meticilin-rezistentni zlatni stafilokok (MRSA), koja je otporna na sve poznate antibiotike, uključujući i meticilin, pa preko gonoreje, do evoluirajućih niti tuberkuloze i bakterijskog meningitisa, od kojih su neki postali izuzetno teški za lečenje i sve su više i više fatalni.
I dalje, neadekvatna upotreba antibiotika nije u potpunosti greška lekara. Amerikanci dolaze sa brojkom od jednog biliona pre­hla­da godišnje, koju najčešće prati konge­stija, bolovi u grlu i suv kašalj. Mnogi pacijenti zahtevaju antibiotike, i mogu u svojim namerama biti veoma navalentni do tačke očaja, čak i kada su njihova deca u pitanju.
“Ukoliko neko od pacijenata ne dobije ono šta hoće“, kaže Grejs, „oni će otići kod nekog drugog ko će im to dati.”


Predveče na Pensilvanijskom autoputu. Moj um i telo su iscrpljeni nakon velikog plivačkog susreta u Virdžiniji, brisači na šoferšajbni se pomeraju napred-nazad, kao džepni sat u rukama hipnotizera. Hvala Bogu, kažem sebi, za čuda moderne farmaceutske nauke.
Pretpostavljajući da ću se nakon svega osećati slomljeno i pospano na beskrajnom putu nazad do Pitsburga, jutros sam pre izlaska iz hotela popio tri aspirina i jednu pilulu koja doprinosi razbuđivanju. Mislio sam da ću ih popiti sa koka-kolom i hamburgerom na posttakmičarskoj proslavi, ostavljajući tako potrebnih pola sata da sve počne da deluje i onda da krenem kući.
Sada, sedeći za volanom, naprosto sam začuđen koliko se osećam razbuđenim. Lek za podizanje koji sam uzeo je često promovi­san kao uspešan agent za razbuđivanje, a od strane FDA je odobren za lečenje narkolepsije, kao i nedostatka sna, prouzrokovanog čestim promenama radnih smena i spavajućom apneom. Takođe, u praksi je pronašao svoje mesto za brojne druge različite situacije, okarakterisane kao preterana iznemoglost i premorenost. U Američkoj avijaciji, na primer, je tokom produženih borbenih dejstava upotrebljavan kao bezbednija alternativa amfetami­nima.
Moji ciljevi su daleko skromniji. Ja samo želim da stignem kući i da na tom putu ne zaspim za volanom i slupam svoj automobil negde pokraj puta. Ne mogu da govorim o nekim njegovim drugim indikacijama, ali što se tiče ove jedne, lek funkcioniše odlično.
Pet i po sati nakon što sam napustio Virdžiniju, nalazim se u svojoj spavaćoj sobi, živ, zdrav i potpuno razbuđen, širom otvorenih očiju u 2 sata po ponoći.
Kako sam svukao svoju duksericu i podkošulju preko glave, čuo sam čudne zvuke nečega što je padalo na pod. Na moje iznenađenje, ugledao sam četiri pilule, tri aspirina i onu jednu za pilulu za podizanje. Ispale su iz džepa moje potkošulje.
Nisam mogao, a da se ne nasmejem naglas. Ovi lekovi su tako uspešno delovali, čak iako samo umislite da ste ih popili.


Lekovi su oduvek bili i umetnost i nauka. Opisujući biljna lekovita sredstva protiv glavobolje svog vremena, Sokrates je navodno rekao da listovi deluju, ali samo onda kada su dati uz ljubaznost i šarm. Insistiranjima naših terapeuta i fokusira­njem isključivo na lekovito biološko delovanje i svojstva, da li smo time uskraćeni za šansu da naše muke i problemi budu šarmirani?
Naravno, idealni scenario bi bio onaj u kojem se pacijenti i lekari nalaze negde na sredini, gde niko nije prevaren i gde je moć placeba sačuvana. Na prvi pogled, ovo se možda čini nemogućim, ali Džon Hikner, jedan od autora studije University of Chicago, misli da ima rešenje kako bi to moglo da se izvede.
„Odličan primer je glukozamin“, kaže on. „Za bolove u zglobovima, brojne studije pokazuju da formule glukozamina imaju minimalan, ako uopšte i imaju bilo kakav efekat. Ali, mnogo ljudi veruje u njih.“ U isto vreme, on ističe, dokazane terapije protiv bolova u zglobovima, poput aspirina i drugih nesteroidnih antiinflamatornih lekova, mogu imati ozbiljne sporedne efekte, uključujući krvarenja u digestivnom traktu. U takvim slučajevima, dr Hikner veruje, etično je za terapeute da formulišu istraživanje glukozamina prema tome: iako podaci u ovom trenutku nisu veoma jaki, neki ljudi osećaju olakšanje od glukozamina. Ukoliko vam je od njega bolje, koristite ga. „Ukoliko pacijent želi da ga proba“, kaže on, „mi kao lekari ne bi trebalo da kažemo, to ne daje rezultate i nemojte ga koristiti“, zbog toga što ipak može biti nekog malog terapeutskog efekta kod nekih ljudi, a u svemu, svakako, ima veoma velikog potencijala za placebo efekat.
Hovard Brodi, direktor Institute for the Medical Branch u Galvestonu, je otišao jedan korak dalje: On smatra da je u po­stavci dr Hiknera, glukozamin najmanje važan faktor. „Ja ga zovem oslanjanje na placebo efekat“, kaže on, „bez davanja placeba“.
Da bismo razumeli šta je dr Brodi mislio pod ovim, uzmimo u obzir otkriće iz studije iz 2008. godine, koje je objavljeno u časopisu British Medical Journal. Naučnici su podelili 262 ljudi koji su patili od iritabilnog crevnog sindroma (IBS) u tri grupe. Kontrolnu grupu, kojoj je rečeno da se nalazi na listi čekanja za lečenje, grupu pacijenata koja je primala prividnu terapiju akupunkturom, koju su praktikovali terapeuti kojima je naloženo da se ponašaju hladno i na distanci, i grupu ljudi koji su primali istu terapiju iglama, ali uz nadzor terapeuta koji su se ponašali toplo i prijateljski.
I nakon 3 i nakon 6 nedelja, rezultati su dokazali nedoslednosti: Placebo tretman sa hladnim terapeutima je davao neznatno bolje rezultate od onih zabeleženih u grupi kojoj je rečeno da se nalazi na listi za čekanje. Tretman sproveden od strane toplih, i u duhu podrške, kako god, je davao daleko bolje rezultate. I stvarno, više od 60 procenata iz one grupe koja je bila dodeljena „brižnim terapeutima“ je napredovalo podjednako dobro kao pacijenti koji su bili na pravoj terapiji.
Posmatrajući sve ove različite pristupe u lečenju, naučnici su zaključili da veoma snažan i prirodan put da pokrenete urođeni telesni proces ozdravljenja jeste kroz odnos koji imate sa svojim doktorom.
„Ovo je razlog zbog kojeg je većina nas privučena terapeutima koji pokazuju brigu prema celom telu i dobrom stanju“, kaže David Spigel, šef katedre za psihijatriju i bihejvijalnu nauku na Stanfordskom medicinskom fakultetu. „U ovakvom odnosu, nešećerne pilule su te koje imaju placebo efekat“.


Optimalna interakcija pacijenta i lekara zahteva obostrano poverenje. Istraživanja uporno pokazuju da, kako kaže dr Brodi, najefikasniji lekari dele sa pacijentima po­stavke oboljenja, koje uključuje i fizičku i psihičku dimenziju njihovog zdravstvenog stanja.
Najbolji način da pacijent pomogne sebi jeste da se prihvatiti svoje uloge i da razumno prihvati savete, čak i u onim teškim situacijama kad to ne želi. Ukoliko vam doktor kojem verujete savetuje da ostavite piće, i pri tom vam pomogne konkretnim savetima, ne možete njega kriviti za jutarnje glavobolje, ako sami odbijate da pratite ponuđeni plan.
Takođe, nije u redu i nastaviti sa dovođenjem lekara u nezgodnu situaciju, zahtevajući od njega najnovija farmace­ut­ska dostignuća koja ste videli na reklamama ili insistirati na antibiotskim recep­tima, koji se izdaju ukoliko se prehlada pogorša. Neophodno je razumeti da nije moguće da se od svakog simptoma odmah oslobodite.
Na kraju, nije svaki lekar za svakog pacijenta. Možda ćete morati dobro da se potrudite, kako biste pronašli onog pravog u kojeg ćete imati puno poverenje.